I meccanismi d'azione delle cure termali nelle malattie reumatiche

INTRODUZIONE
In Italia le malattie reumatiche (MR) colpiscono circa 5,5 milioni di persone, ovvero un decimo dell'intera popolazione (1), collocandosi al primo posto fra le malattie "cronico-degenerative" e al secondo (12,3%) nella graduatoria di frequenza di tutte le malattie dopo le affezioni dell'apparato respiratorio (41,6%).
Nella maggioranza dei casi la patologia reumatologica presenta un andamento progressivo che spesso coinvolge l'integrità fisica dell'individuo sino a condurre ad un'invalidità temporanea o permanente. Ciò può rendere difficili o impossibili le normali attività della vita quotidiana con ripercussioni negative anche sul piano psicologico.
La terapia di queste malattie non può, quindi, limitarsi al solo trattamento farmacologico, ma deve prevedere un programma terapeutico articolato e basato sul ricorso a diversi presidii terapeutici tra cui figurano anche gli interventi crenoterapici.
Il successo del trattamento termale è legato al carattere cronico di queste malattie (2), ai problemi terapeutici legati all'uso di farmaci talora causa di gravi effetti collaterali soprattutto nel paziente anziano (3) e alla caratteristica sintomatologia clinica dominata dal dolore e dall'impotenza funzionale (4).
I trattamenti elettivi sono la balneoterapia e la fangoterapia. La loro efficacia si basa sulla sinergia di complessi meccanismi di azione.

MECCANISMI D’AZIONE DELLA CURE TERMALI NELLE MALATTIE REUMATICHE
I meccanismi d’azione dei mezzi di cura termali non sono oggi ancora completamente conosciuti e probabilmente derivano dalla combinazione di una serie di effetti di tipo meccanico, fisico, chimico e fisico-chimico (5). Tali meccanismi possono essere distinti in aspecifici (idroterapici in senso lato, comuni ai bagni in acqua calda) e specifici (idrominerali e crenoterapici, dipendenti dalle caratteristiche chimico-fisiche dell’acqua usata); i primi sono ben conosciuti, i secondi sono difficilmente valutabili (6, 7).
Alcuni studi hanno evidenziato come in corso di immersione fino al collo in acqua calda (35°C), la pressione idrostatica determina un aumento del ritorno venoso, spingendo approssimativamente 700 ml di sangue dalle estremità al cuore. La conseguente ipervolemia centrale provoca la distensione dei recettori di volume, responsabile a sua volta di una cascata di reazioni fisiologiche quali l’aumento della diuresi, della natriuresi e l’inibizione del sistema nervoso simpatico (8-12).
Gli stimoli meccanici aspecifici agiscono inoltre favorevolmente sul tono muscolare, sulla mobilità articolare e sulla sintomatologia dolorosa (5-7).
L’elevata temperatura del fango e delle acque minerali utilizzate nei trattamenti termali induce una rapida iperemia di superficie con successivo coinvolgimento anche dei tessuti profondi, tra cui quelli periarticolari (capsule, legamenti). Le conseguenze più importanti di questo evento e dell’aumento della velocità del circolo sono rappresentate dall’allontanamento dei mediatori flogistici, dalla riduzione dell’ipertono muscolare e dell’imbibizione dei tessuti periarticolari (5-7) [figura 1].
Tra gli altri effetti benefici del calore si include l'aumentata estensibilità dei tessuti ricchi di collagene, come i tendini, le fasce e la capsula articolare; questo fenomeno può spiegare il maggior grado del range di escursione articolare indotto dalla fangobalneoterapia a livello delle articolazioni colpite dai vari processi patologici (5).
Lo stress termico determina, inoltre, l’attivazione di una serie di reazioni neuro-endocrine quali la liberazione di ACTH e di cortisolo, di prolattina e di GH, pur non modificandone il ritmo circadiano (5, 13-22).
L’effetto positivo dello stress calorico sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene appare di particolare importanza per le azioni antiedemigene ed antiflogistiche dei corticosteroidi, nonché per la frequente alterazione di tale asse nel corso di alcune affezioni reumatiche (22-24).
L'aumento dell'ACTH e del cortisolo determina una ridistribuzione delle cellule immunocompetenti con conseguente T-linfocitopenia ed eosinopenia, giustificando così l'effetto complessivamente immunosoppressivo dello stress termico. Infatti in volontari sani trattati con bagni ipertermali è stata dimostrata una significativa riduzione dei livelli circolanti dei T-linfociti (5).
D’altra parte l’immersione in acqua termale alla temperatura di 39 °C riduce la risposta linfocitaria alla fitoemoagglutinina (25).
L’ipertermia ha inoltre importanti effetti sui granulociti: ne aumenta la mobilità, l’attività fagocitaria ed enzimatica e le proprietà battericide (5).
L’aumento della beta-endorfina, dimostrato con varie tecniche termoterapiche, è responsabile dell’effetto analgesico e miorilassante ed assume particolare importanza nei pazienti in cui il sintomo dolore è dominante.
Studi recenti effettuati su pazienti affetti da osteoartrosi sottoposti a fango e/o balneoterapia hanno inoltre evidenziato una riduzione dei livelli circolanti della Prostaglandina E2 (PGE2) e del Leucotriene B4 (LTB4), importanti mediatori della flogosi e del dolore (26).
Un effetto antiflogistico dell’applicazione fango-balneoterapica con acque appartenenti al gruppo delle salse è stato dimostrato da Cozzi e coll (27) nell’artrite da adiuvante di Freund’s nel ratto. Nello studio, la riduzione dell’edema e dell’infiammazione si accompagnava ad un abbassamento significativo dei livelli circolanti del Tumor Necrosis Factor-alfa (TNFα) e dell’Interleuchina-1 Beta (IL-1β), che rappresentano le due citochine più importanti nella mediazione del danno flogistico e della condrolisi in varie affezioni reumatiche sia a carattere flogistico che degenerativo (27).
Gli effetti sui mediatori flogistici sono in accordo anche con quelli evidenziati da Costantino e coll (28) nel modello sperimentale animale. Il trattamento preventivo con fanghi di Agnano di tipo cloruro-sodico, ma ricchi di solfato, bicarbonato, acido carbonico, ferro, calcio, potassio, magnesio, silicio e litio, riduce l’edema della zampa di ratto indotto da vari agenti come la carragenina, il destrano, l’istamina o la formalina, in maniera analoga, anche se inferiore a quella determinata da alcuni antinfiammatori non steroidei (FANS) classici. Il medesimo modello sperimentale è stato utilizzato dagli stessi Autori per valutare gli effetti antinfiammatori dell’applicazione di fanghi termo-minerali utilizzati presso le Terme Luigiane (CS) dotate di acque di tipo sulfureo-salsobromoiodico (29). Anche in questo caso i risultati ottenuti erano sovrapponibili ai precedenti.
In accordo alle osservazioni sull’animale, è stata evidenziata nei pazienti con osteoartrosi sottoposti a cicli di fangobalneoterapia una riduzione delle citochine condrolesive IL-1β (30), delle metalloproteinasi-3 (MMP-3) (31) del TNFα e dei recettori solubili di quest’ultimo (32,33) . E' stato riscontrato anche un aumento di fattori condroprotettivi come l’Insulin Growth Factor 1 (IGF1) (32) e di alcune sostanze antiossidanti (34).
Fra i vari responsabili dei fenomeni infiammatori e degenerativi cartilaginei in corso di affezioni reumatiche debbono essere considerate proprio le specie reattive dell’Ossigeno e l’Ossido Nitrico (NO) (35-38).
In un recente studio Nappi e coll hanno dimostrato che l’applicazione fangobalneoterapica solfato-bicarbonato-alcalino terrosa determina in pazienti con patologie reumatiche croniche a carattere degenerativo una significativa riduzione dei radicali liberi dell’ossigeno (39,40). Grazie a questo ancora poco noto effetto antiossidante, la terapia termale si conferma un metodo di prevenzione e cura dei fenomeni di degenerazione cellulare e di invecchiamento dell’organismo (40).
Altri Autori hanno osservato un significativo decremento dell’NO, della mieloperossidasi (MPO) e un lieve aumento della glutatione (GSH)- perossidasi nei sieri di soggetti osteoartrosici sottoposti a cicli di fangobalneoterapia (30). Il lieve incremento della GSH-perossidasi non è correlabile con la riduzione degli altri markers biochimici suggerendo che il trattamento con fanghi termali possiede differenti meccanismi d’azione (30).
La fangobalneoterapia esercita inoltre effetti positivi sui processi anabolici della cartilagine per dimostrata attività anti-ialuronidasica e per l’attivazione della produzione del condroitinsolfato, componente fondamentale della matrice cartilaginea (41).
II meccanismo responsabile degli effetti antiflogistici e condroprotettivi descritti non è attualmente conosciuto, ma non si può escludere in via teorica che le varie componenti dell’acqua minerale o del fango, presenti talora, anche in tracce, possano essere assorbiti attraverso la cute, in rapporto ad applicazioni crenoterapiche esterne (42), ed agire poi a livello sistemico. Ciò appare tanto più probabile qualora si consideri che negli studi controllati con un acqua o un fango placebo non sono state evidenziate le stesse modificazioni indotte dal mezzo termale, escludendo quindi che tali effetti siano legati semplicemente all’azione termica (30, 32). La penetrazione dei soluti è presumibilmente influenzata dalla durata dell’immersione, dalla temperatura dell’acqua termale, dalla sua composizione e da altri fattori non tutti attualmente conosciuti.
Nell’ambito dei meccanismi d’azione della fangobalneoterapia nelle MR, devono essere considerati anche elementi di diversa natura quali le condizioni climatiche ed ambientali particolari delle stazioni termali, il maggior tempo dedicato al riposo durante il soggiorno termale e l’allontanamento dagli stress quotidiani (43, 44). Ad esempio, il riposo (“bed rest” degli Autori anglosassoni) rappresenta di per sé una terapia in corso di artrite reumatoide (AR) giacché determina una riduzione dell’attività clinica della malattia.

Figura 1: effetti del calore nella fango-balneoterapia

CONCLUSIONI
Questi complessi e molteplici meccanismi d'azione, al momento solo parzialmente conosciuti e che probabilmente agiscono in maniera sinergica, sono responsabili dei benefici immediati e duraturi della fango-balneoterapia nelle MR, giustificando così il frequente ricorso a queste pratiche terapeutiche.