Autori:
L. Bignoli, F. Brovelli, F. Taranto, R. Guglielmetti, F. Pia.
Università del Piemonte Orientale “A. Avogadro” – Novara
Clinica Otorinolaringoiatrica

INTRODUZIONE
Nella terapia della patologia ricorrente tubo-timpanica il cateterismo tubarico insufflatorio rappresenta una metodica ampiamente utilizzata in ambito termale o presso centri clinici ORL.
L’indicazione a tale opzione terapeutica presuppone un’attenta valutazione del complesso rino-faringo-tubarico che si sostanzia nella preventiva esecuzione degli usuali accertamenti audiologici, nonché nell’accurata esplorazione dei distretti anatomici di pertinenza. Lo studio propedeutico della morfologia e della funzionalità costituisce il presupposto per una corretta indicazione e fattibilità della procedura. Purtroppo nella pratica clinica la sua corretta esecuzione si presenta talora, pur affidata a mani esperte, di difficile realizzazione per la presenza di condizioni anatomo-cliniche sfavorevoli, che impediscono o comunque rendono disagevole un corretto approccio all’ostio tubarico.
Lo scopo della presente comunicazione vuole essere pertanto quello di valutare le più frequenti cause di insuccesso, riconsiderando contestualmente, secondo la nostra esperienza, le opportunità di recupero offerte dall’esecuzione del cateterismo sotto controllo fibro-endoscopico.

MATERIALI E METODI
E’ stata esaminata una casistica di 221 pazienti, 98 maschi e 123 femmine di età compresa tra gli 8 ed i 76 anni, mediana 42, affetti da patologia tubo-timpanica ricorrente ed avviati al nostro centro su indicazione specialistica corredata di valutazione audio-impedenzometrica ed esame obbiettivo del distretto rino-faringo-tubarico.
Si è utilizzato un apparecchio della ditta Asema, in grado di fornire, utilizzando acque termali in bottiglie, una miscela gassosa opportunamente riscaldata con pressione di uscita calibrata tra 0,4 e 0,6 atm collegata a cateteri di Itard in materiale duttile, tali da poterne modificare le curvature delle estremità secondo le necessità d’impiego.
La manovra di introduzione del catetere è stata preceduta dall’instillazione di gocce nasali decongestionanti ed è stata facilitata dall’utilizzo di gel anestetico-lubrificante. Per l’esecuzione dei controlli fibro-endoscopici si è utilizzato un fibro-endoscopio flessibile Olympus ENF type P4, collegato a telecamera Storz e sistema di videoregistrazione HD-recorder DVD Panasonic con Monitor Sony.

RISULTATI
In 203 su 221 casi (91.9%) è stato possibile impegnare correttamente l’ostio tubarico utilizzando la tecnica a cieco. In 18 / 221 (8.1%) nonostante ripetuti tentativi accompagnati da rimodellamenti dell’estremità del catetere e/o utilizzo della fossa nasale controlaterale, la manovra di posizionamento non ha avuto successo per la presenza di condizioni sfavorevoli ad una agevole progressione, rotazione ed impegno della sonda di Itard. Questi 18 pazienti, sono stati successivamente rivalutati endoscopicamente con indagine fibro-endosocpica flessibile mirata e per essi si è deciso di ripetere la procedura insufflattoria sotto controllo endoscopico al fine di ottimizzare le manovre di introduzione, progressione e impegno corretto dell’ostio tubarico.
Il monitoraggio endoscopico ha consentito l’esecuzione della procedura in 14 su 18 casi (77%) pur in presenza di condizioni ostative, rappresentate in 13 casi da marcate deviazioni settali posteriori, in 1 caso da un’importante degenerazione polipoide della coda del turbinato inferiore. In 4 casi (23%) il controllo endoscopico non ha comunque consentito di perfezionare con successo il cateterismo per la presenza di 3 casi di fibrosi peritubarica e di 1 caso di flap mucoso a ponte sull’ostio.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Il cateterismo tubarico rappresenta una metodica terapeutica ampiamente utilizzata nella pratica clinica, usualmente di non difficile esecuzione; la sua corretta realizzazione presuppone comunque uno studio propedeutico mirato del distretto rino-faringo-tubarico, preferibilmente, secondo la nostra esperienza, con l’impiego sistematico della fibroendoscopia, che consente, anche attraverso l’esploraione retrograda, una valutazione corretta della regione iuxtatubarica e rinofaringea.
La presenza di deviazioni settali anche importanti, in genere ostacola la progressione del catetere verso la regione tubarica, ma soprattutto nelle forme posteriori ne impedisce la corretta rotazione. In questi casi il controllo endoscopico consente di esplorare con precisione l’anatomia del distretto, monitorando la progressione del catetere e segnalando tempestivamente la necessità di eventuali modifiche della sua curvatura, soprattutto quando si utilizzi la via contro-laterale. Significative condizioni di impervietà dell’ostio tubarico (nella nostra casistica stenosi cicatriziali, flaps mucosi a ponte) rappresentano elementi di inidoneità alla terapia insufflatoria. Una corretta valutazione preventiva di tali patologie ne eviterà la prescrizione, gli insuccessi e le complicanze.